1. 如果實驗中活着的動物将被暴露在感染性物質、重組DNA、毒性或危險性化學品、小分子、緻癌性或放射性物質中，請填寫下表。如您需要相關的幫助信息，請撥打0592-2185817或2185969聯系BETVLCTOR伟德唯一官网實驗動物中心。
生物危險品 |
列出将會用于活體動物的試劑 |
□ 生物危險性/感染性試劑 （如：朊病毒、病毒、細菌、原生動物、真菌、寄生蟲） |
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□ 生物毒性物質 （如：SEB、肉毒毒素、神經毒素、河豚毒素、百日咳菌苗等） |
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□ 人血、其它人類組織、人類細胞株、人類幹細胞 |
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□ 重組DNA |
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□ 轉基因動物（列出轉基因或基因敲除） |
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上述生物危險品的使用是否需要BETVLCTOR伟德唯一官网實驗動物管理與倫理委員會的批準？ □ 否 □是
如果是，請提供BETVLCTOR伟德唯一官网實驗動物管理與倫理委員會的批準号，并附上批準件的複印件：
化學危險品 |
列出将會用于活體動物中的試劑 |
□ 新型小分子/試驗性藥物 |
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□ 緻畸/緻癌性物質 |
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□ 細胞毒性/化療藥物 |
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□ 緻齧齒類動物基因突變的物質 |
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□ 其它化學危險品 |
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上述化學危險品的使用是否需要BETVLCTOR伟德唯一官网實驗動物管理與倫理委員會的證明？ □ 否 □是
如果是，請附上證明信。
物理性危險 |
列出活體動物将接受的輻射量及輻射時間 |
□ 放射性同位素 |
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機器/密閉放射源： |
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□ Cs-137 輻照器 |
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□ 診斷用X射線 |
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□ 其它（詳述） |
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上述物理性危險的使用是否需要放射物使用授權？ □ 否 □是
如果是，請提供放射物質使用授權号：
2. 請注明動物的種類、使用的危險品、濃度、劑量、使用的途徑、接觸的時長、及接觸危險品後動物還将被保留的時間。
物種 |
使用的危險品 |
濃度 （單位/mL） |
劑量 （單位/kg）/途徑 |
接觸時長 （小時，天） |
接觸後保留 時間（天） |
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3. 自身保護設備（請選擇動物實驗中需要使用的所有設備）
□ 實驗服/面罩 |
□ 外科手術面罩 |
□ 擦洗消毒 |
□ 防毒面具 |
□ 前封閉式的長袍 |
□ 護眼罩 |
□ 高密度聚乙烯連衣褲 |
□ 護腳套 |
□ 手套 |
□ 頭罩或其他頭部保護裝置 |
□ 高密度聚乙烯袖套 |
□ 其它（詳述）： |
4. 人員、儀器及房間的淨化程序（選擇所有合适選項）
□ 高壓蒸汽滅菌
□ 使用漂白劑或其它消毒劑
列出消毒劑名稱、濃度及使用時間：
□ 其它（詳述）：
5. 被污染的動物屍體、食物、墊料及其它物品的處理（選擇所有合适選項）
□ 專用塑料袋
□ 尖銳物品容器
□ 動物中心專員收集處理
□ 其它（詳述）：
項目參加者信息：請将該協議項目中包括項目負責人和行政助理的所有人員信息填入下表。如果需要請自行增加個人信息欄。 項目中的職務包括以下選項（選擇所有合适選項，将序号填入下表）： A:負責人 B:研究員 C:合作者 D:博士後 E:行政助理 F:研究生 G:技術人員 H:其它 受過的訓練包括以下選項（選擇所有合适選項，将序号填入下表）： a:人類護理 b:麻醉 c:小鼠實驗 d:外科手術 e:大鼠實驗 f:動物傳染病 g:兔子實驗 h:生物防護 i:倉鼠實驗 j:其它 |
姓名 |
Email |
項目中的職務 |
受過的訓練 |
所負責的申請表中所述的所有實驗步驟 |
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